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永政发〔2022〕95号

县应急管理局：

根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，经县十九届人民政府第31次常务会议研究决定，原则同意事故调查组对青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司“10.25”机械伤害事故调查结果及处理意见，现批复如下：

一、同意事故调查组对事故性质的认定、事故类别的确认和事故原因的分析

二、同意事故调查组对事故责任的划分及对事故有关责任人和单位的处理意见

（一）对事故有关单位的责任认定及处理

1.青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司作为事故发生单位，未严格落实企业安全生产主体责任，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，由县应急管理局对青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司给予行政处罚。

2.河西堡镇人民政府未严格落实安全生产属地监管责任，责令向县政府作出深刻检查。

（二）对事故有关责任人员的责任认定及处理

1.曹万玉，青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司入模工，违反安全操作规程进行违章作业，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

2.张耀海，青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司张拉工，安全意识淡薄，责任心不强，未认真履行岗位职责，未确认周边环境安全的情况下，启动操作台按钮，造成他人死亡事故的发生，对事故负直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，由县应急管理局对其给予行政处罚。

3.樊建荣，青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司总经理，负责公司的全面工作，未组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，由县应急管理局对樊建荣给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

4.弥英民，青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司生产副总经理，未严格履行安全生产管理职责，检查车间安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由县应急管理局对弥英民给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

三、同意事故调查组提出的防范及整改措施

（一）增强安全意识，落实安全生产主体责任。青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司要深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，牢固树立安全生产红线意识，全面落实安全生产主体责任，及时修订完善各项规章制度，补齐补全制度短板，并督促各项安全生产管理制度和岗位安全操作规程的落实，制止和纠正“三违”行为，不断夯实安全生产基础，坚决防范事故发生。

（二）加强安全管理，提高企业本质安全水平。青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司要对生产车间开展全面安全隐患排查治理，特别是要按照国家、行业有关标准规范要求，合理布局设施设备和制定切实可行的操作规程。积极组织开展日常安全检查，及时发现作业过程中存在的问题与隐患，并采取有效措施消除隐患。从本质安全角度，提升设备、设施的安全性。要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能。

（三）强化职能担当，履行属地安全管理职责。河西堡镇政府要认真贯彻落实县委、县政府关于安全生产的安排部署，严格落实安全生产属地管理的原则和《永昌县安全生产“五双”管理机制》工作要求，充分认识当前安全生产形势的复杂性,深入开展安全生产大排查大整治，严厉打击违法行为，切实督促落实企业主体责任，全面排查企业安全生产和管理中的薄弱环节，真正把工作落实到企业，有效控制和化解各类安全生产风险，坚决防范生产安全事故发生。

附件：“10.25”青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司机械伤害事故调查报告

                                       永 昌 县 人 民 政 府　　　

                                                2022年12月20日　　　　

附件 

“10.25”青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司机械伤害事故调查报告

2022年10月25日，在青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司生产厂房内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，金昌市政府、永昌县政府高度重视，市、县应急管理局主要负责同志立即赶赴事故现场，责令该公司停止一切生产作业活动，了解事故情况，并要求妥善做好遇难者善后事宜，查清原因，举一反三，进一步做好各类安全生产工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，10月25日永昌县人民政府批准成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县工信局、县人社局、县总工会、河西堡镇人民政府为成员单位的青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司“10.25”机械伤害事故调查组，并邀请县纪委监委参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则以及安全生产“五双”管理机制工作要求,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

一、事故发生单位概况

青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91620321556271789P，负责人：杨博，营业场所：甘肃省金昌市永昌县河西堡镇，成立时间：2010年06月22日，经营范围：一般项目：水泥制品制造，水泥制品销售，化工产品生产（不含许可类化工产品），化工产品销售（不含许可类化工产品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

事故调查组通过查看监控录像、现场勘察和调查询问相关人员，查清了事故发生经过：2022年10月25日7时，青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司生产车间内工人开始工作。8时04分，入模工曹万玉完成入模作业，从过道穿过时，张拉工张耀海打开磨具反向运行按钮，磨具端头撞倒曹万玉，造成曹万玉受伤后经抢救无效死亡。

（二）事故应急救援处置情况

事故发生后，分公司总经理樊建荣立即安排管理人员和车间内工人迅速将曹万玉送往金昌市第一人民医院救治，因伤势过重转送至金昌八冶医院救治，后经抢救无效于当日12时左右死亡。

（三）事故善后处理情况

事故调查组多次督促协调，善后处理工作积极稳妥，事故单位与死者家属达成赔偿协议，并一次性支付了赔偿金。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：1人死亡

（二）直接经济损失：122万元

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故类型：机械伤害事故。

（二）事故性质：生产安全责任事故。

（三）直接原因

入模工曹万玉完成XⅡ—152磨具入模作业后，未按操作规程要求，违章走入间隙，张拉工张耀海在未对XⅡ—152磨具和XⅡ—153磨具周边环境确认安全的情况下，启动操作台按钮，造成曹万玉被撞伤经抢救无效死亡。

（四）间接原因

青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司安全生产主体责任不落实。一是对入模过程中存在的风险辨识不到位、不全面；二是重点区域、重点部位安全警示不足，没有悬挂醒目的安全操作规程；三是安全教育培训不到位，曹万玉等员工对入模作业安全技术操作规程理解不够深入，对作业岗位安全风险认识不足；四是现场安全监管不到位，当员工出现违规操作、冒险作业时，缺乏有效监管措施，未能及时发现、及时制止；五是企业负责人、安全管理人员督促、检查本单位的安全生产工作力度不够，没有及时消除生产安全隐患。

五、事故有关责任单位和责任人员认定及处理意见

（一）对事故有关单位的责任认定及处理建议

1.青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司作为事故发生单位，未严格落实企业安全生产主体责任，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议由永昌县应急管理局对青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司给予行政处罚。

2.河西堡镇人民政府未严格落实安全生产属地监管责任，建议向县政府作出深刻检查。

（二）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议

1.曹万玉，青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司入模工，违反安全操作规程进行违章作业，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.张耀海，青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司张拉工，安全意识淡薄，责任心不强，未认真履行岗位职责，未确认周边环境安全的情况下，启动操作台按钮，造成他人死亡事故的发生，对事故负直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议由永昌县应急管理局对其给予行政处罚。

3.樊建荣，青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司总经理，负责公司的全面工作，未组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由永昌县应急管理局对樊建荣给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

4.弥英民，青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司生产副总经理，未严格履行安全生产管理职责，检查车间安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由永昌县应急管理局对弥英民给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）增强安全意识，落实安全生产主体责任。青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司要深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，牢固树立安全生产红线意识，全面落实安全生产主体责任，及时修订完善各项规章制度，补齐补全制度短板，并督促各项安全生产管理制度和岗位安全操作规程的落实，制止和纠正“三违”行为，不断夯实安全生产基础，坚决防范事故发生。

（二）加强安全管理，提高企业本质安全水平。青海乐都中铁华宇轨枕制造有限公司永昌分公司要对生产车间开展全面安全隐患排查治理，特别是要按照国家、行业有关标准规范要求，合理布局设施设备和制定切实可行的操作规程。积极组织开展日常安全检查，及时发现作业过程中存在的问题与隐患，并采取有效措施消除隐患。从本质安全角度，提升设备、设施的安全性。要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能。

（三）强化职能担当，履行属地安全管理职责。河西堡镇政府要认真贯彻落实县委、县政府关于安全生产的安排部署，严格落实安全生产属地管理的原则和《永昌县安全生产“五双”管理机制》工作要求，充分认识当前安全生产形势的复杂性,深入开展安全生产大排查大整治，严厉打击违法行为，切实督促落实企业主体责任，全面排查企业安全生产和管理中的薄弱环节，真正把工作落实到企业，有效控制和化解各类安全生产风险，坚决防范生产安全事故发生。