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永政发〔2023〕6号

县应急管理局：

根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，经县十九届人民政府第35次常务会议研究决定，原则同意事故调查组对甘肃省山丹县东水泉东煤炭详查项目“10.30”物体打击事故调查结果及处理意见，现批复如下：

一、同意事故调查组对事故性质的认定、事故类别的确认和事故原因的分析

二、同意事故调查组对事故责任的划分及对事故有关责任人和单位的处理意见

（一）对事故有关单位的责任认定及处理

陕西西秦地质勘查工程有限公司未严格落实安全生产主体责任，未严格落实设备检维修制度，现场管理不到位，钻工在打捞孔内钻杆过程中对存在的安全风险辨识不全面，导致事故发生，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，由县应急管理局对陕西西秦地质勘查工程有限公司给予行政处罚。

（二）对事故有关责任人员的责任认定及处理

1.陕西西秦地质勘查工程有限公司法人郑宝明，未严格落实企业安全生产主体责任，未严格落实职工安全教育培训制度，未及时排查消除生产安全隐患，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，由县应急管理局对郑宝明给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.陕西西秦地质勘查工程有限公司项目经理李文章，未严格履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，未严格落实设备检维修制度，未及时排查管钳受力后存在的安全隐患，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由县应急管理局对李文章给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

三、同意事故调查组提出的防范及整改措施

（一）增强安全意识，落实安全生产主体责任。甘肃煤田地质研究所，要深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，牢固树立安全生产红线意识，检查督促钻探施工单位全面落实安全生产各项管理制度，严格执行岗位技能操作规程进行施工钻探作业，不断夯实安全生产基础，坚决防范事故发生。

（二）加强安全管理，提高企业本质安全水平。陕西西秦地质勘查工程有限公司要对生产作业场所开展全面安全隐患排查治理，加强设施设备的日常检查保养维修，及时消除安全隐患，加强职工安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，全面掌握本岗位的各项规章制度和作业规程，提高岗位操作技能。

(三)严格落实安全监管职责。县自然资源局、县应急管理局、红山窑镇人民政府严格落实安全生产属地监管职责和《永昌县“党政同责、一岗双责”安全生产责任制规定》《永昌县安全生产“五双”管理机制》工作要求，进一步强化监管责任，深入开展安全生产专项整治，全面排查企业安全生产和管理中的薄弱环节，严厉打击违法行为，有效控制和化解各类安全生产风险，坚决防范生产安全事故发生。

附件：甘肃省山丹县东水泉东煤炭详查项目“10.30”物体打击事故调查报告

                                                                         永 昌 县 人 民 政 府　　　

                                               2023年1月31日　　　　

附件 

甘肃省山丹县东水泉东煤炭详查项目“10.30”物体打击事故调查报告

2022年10月31日，永昌县应急管理局接到山丹县应急管理局《关于移交甘肃煤田地质研究所11-3号钻孔生产安全事故线索的函》（山应急函〔2022〕28号）：2022年10月30日，山丹县东水泉东煤炭资源详查项目11-3号钻机打捞孔内管钳突然断裂，断裂的管钳头飞溅后砸向施工人员，造成1人死亡。接到函告线索后,市、县政府高度重视，立即组织相关部门前往山丹县东水泉东了解事故情况，经现场核实，发生事故地点位于永昌县境内，并责令该公司停止一切钻探作业活动，妥善做好遇难者善后事宜。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，11月3日，永昌县人民政府批准成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县人社局、县自然资源局、县民政局、县总工会为成员单位的甘肃省山丹县东水泉东煤炭详查项目“10.30”事故调查组，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则以及安全生产“五双”管理机制工作要求,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

一、事故发生单位概况

（一）施工单位基本情况

陕西西秦地质勘查工程有限公司，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91610722MA6YNFM13X；法定代表人：郑宝明；成立时间：2017年01月10日，营业期限，长期；2017年01月10日在城固县工商行政管理局登记，经营范围：固（液）体矿产地质勘查；区域地质调查；水文地质、公路路基工程地质勘查；灌注桩基础工程地质钻（坑）深；煤田地质勘查；地质勘探工程、钻井工程；温泉井施工；地质勘查技术推广及技术咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）项目基本情况

甘肃省东水泉东煤炭详查项目是2022年度甘肃省地质勘查基金新立项目（第三批），属于省级财政项目。2022年8月16日，甘肃省自然资源厅会同甘肃煤田地质局对该项目进行立项论证，认为项目立项依据充分，目的任务明确，工作方法和手段选择得当，工作部署和经费预算安排合理，同意予以立项，项目经费控制在2700万元以内。项目由甘肃省财政全额出资，项目承担单位为甘肃煤田地质研究所。项目主要设计工程量地质钻孔17个（16100m），其中永昌县境内9个，其余均在山丹县境内。主要绩效目的是安全生产、绿色勘查，并提交控制和推断煤炭资源量1.2亿吨。为了落实省委省政府“尽快将资源优势转换为经济优势”的重要指示精神，按照省自然资源厅《甘肃省自然资源厅关于先期开展甘肃省东水泉东煤炭详查等2个项目野外工作的通知》精神，积极推进该项目勘查工作，2022年8月底全面启动野外地质钻探工作。陕西西秦地质勘查工程有限公司通过内部议标形式取得施工作业标的，该公司具有独立法人资格。2022年9月27日，陕西西秦地质勘查工程有限公司进入详查地进行施工作业，未按相关规定向永昌县政府相关部门进行施工作业安全报备。

二、事故发生经过及应急救援、善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况。2022年10月30日下午，陕西西秦地质勘查工程有限公司组织工人在山丹县东水泉东煤炭资源详查项目11-3号钻孔内打捞钻杆。2名钻工将第一把管钳转到位卡住后，4名钻工用第二把管钳加套管后发力转动。4点40分左右，第一把卡住的管钳突然意外断裂，断裂的管钳头击中钻工朱连山胸部和张洪福肩部。事故发生后，现场负责人立即开车将2名伤者送往山丹县人民医院。5点30分在医院挂号问诊后，医生安排做CT检查和X光片检查，期间朱连山意识清醒，做完检查后医生发现其有昏迷症状，立即进入抢救，因伤势严重抢救无效于晚上7点30分死亡。张洪福伤势较轻，已康复出院。

（二）善后处理情况。事故发生后，永昌县应急管理局多次督促协调施工单位处理善后事宜，事故单位与死者家属达成赔偿协议，并一次性支付了赔偿金。（死者，朱连山系山东省济宁市鱼台县张黄镇杨庄村0*1号人，身份证号：370827********1616）

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：1人死亡

（二）直接经济损失：58万元

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故类型：物体打击事故

（二）事故性质：生产安全事故

（三）直接原因。钻探过程中，孔内钻杆存在螺纹粘扣现象，丝扣啮合过紧导致钻杆卡死，在打捞孔内钻杆时，管钳在人工施加扭力后因受力过大造成突然断裂，断裂的管钳头砸伤朱连山经抢救无效死亡。

（四）间接原因。陕西西秦地质勘查工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人、安全管理人员没有及时排查消除生产安全隐患；现场管理不到位，钻工在打捞孔内钻杆过程中对存在的安全风险辨识不全面；设备检维修制度落实不到位，未及时排查管钳受力后存在的安全隐患。

五、事故有关责任单位和责任人员认定及处理意见

（一）对事故单位的责任认定及处理建议

陕西西秦地质勘查工程有限公司未严格落实安全生产主体责任，未严格落实设备检维修制度，现场管理不到位，钻工在打捞孔内钻杆过程中对存在的安全风险辨识不全面，导致事故发生，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议由永昌县应急管理局对陕西西秦地质勘查工程有限公司给予行政处罚。

（二）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议

1.陕西西秦地质勘查工程有限公司法人郑宝明，未严格落实企业安全生产主体责任，未严格落实职工安全教育培训制度，未及时排查消除生产安全隐患，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由永昌县应急管理局对郑宝明给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.陕西西秦地质勘查工程有限公司项目经理李文章，未严格履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，未严格落实设备检维修制度，未及时排查管钳受力后存在的安全隐患，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由永昌县应急管理局对李文章给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）增强安全意识，落实安全生产主体责任。甘肃煤田地质研究所，要深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，牢固树立安全生产红线意识，检查督促钻探施工单位全面落实安全生产各项管理制度，严格执行岗位技能操作规程进行施工钻探作业，不断夯实安全生产基础，坚决防范事故发生。

（二）加强安全管理，提高企业本质安全水平。陕西西秦地质勘查工程有限公司要对生产作业场所开展全面安全隐患排查治理，加强设施设备的日常检查保养维修，及时消除安全隐患，加强职工安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，全面掌握本岗位的各项规章制度和作业规程，提高岗位操作技能。

(三)严格落实安全监管职责。县自然资源局、县应急管理局、红山窑镇人民政府严格落实安全生产属地监管职责和《永昌县“党政同责、一岗双责”安全生产责任制规定》《永昌县安全生产“五双”管理机制》工作要求，进一步强化监管责任，深入开展安全生产专项整治，全面排查企业安全生产和管理中的薄弱环节，严厉打击违法行为，有效控制和化解各类安全生产风险，坚决防范生产安全事故发生。